Mengenal lebih jauh artritis gout Dr Bantar Suntoko,SpPD-KR Sub Bagian Reumatologi,FK Undip/RSUP Dr Kariadi –Semarang

Pertama kali didiskripsikan secara klinik sebagai sindroma Podagra suatu penampilan klasik dari artritis gout sejak abad ke tujuh sebelum masehi. Meskipun dikenal lebih awal kenyataannya baru pertengahan abad ke duapuluh ketika ditemukan alopurinol dan obat anti inflamasi non steroid (OAINS ) mengubah pengobatan penyakit ini secara dramatis. Jadi artritis gout adalah penyakit yang heterogen mengenai banyak orang baik secara primer atau sekunder yang ditandai dengan ciri-ciri khusus berupa hiperurisemia didalam darah dan adanya pengendapan kristal asam urat (mono sodium urat monohidrat ) pada sendi atau jaringan lunak. Artritis gout lebih dominan mengenai pria dibandingkan wanita,kecuali pada wanita paska menopause artritis gout banyak juga mengenai wanita. Menurut survai Third national health and nutrition examination 1988-1994 penderita artritis gout pada orang dewasa di Amerika serikat proporsinya 2.7% dan prevalensi akan meningkat dengan bertambahnya umur. Pada pria yang berusia > 70 tahun mencapai 9 % dan 6 % pada wanita.

Patogenesis hiperurisemia dan gout
Manusia adalah satu-satunya mamalia yang dapat menyebabkan kenaikan asam urat secara spontan karena tidak adanya enzim urikase sehingga tidak terjadi degradasi oksidatif purin menjadi alantoin akibatnya purin tidak mudah larut didalam darah dengan dimikian kadar asam urat darah dapat meningkat sepuluh kali lipat dibandingkan mamalia yang lain.Kadar asam urat darah pada manusia tergantung keseimbangan antara asupan makanan, sintesis ( pembentukannya) dan ekskresinya ( pengeluarannya).
Klasifikasi artriitis gout:
1. Artritis gout primer:yaitu hiperurisemia karena gangguan metabolisme purin atau gangguan ekresi asam urat urin karena sebab genetik. Salah satu sebabnya karena kelainan genetik yang dapat diidentifikasi, adanya kekurangan enzim HGPRT (hypoxantin guanine phosphoribosyle tranferase) atau kenaikan aktifitas enzim PRPP (phosphoribosyle pyrophosphate ), kasus ini yang dapat diidentifikasi hanya 1 % saja
2. Artritis gout sekunder: yaitu merupakan hasil berbagai penyakit yang penyebabnya jelas diketahui akan menyebabkan hiperurisemia karena produksi yang berlebihan atau penurunan ekskresi asam urat di urin. ( lihat tabel 1).
Tabel 1 penyebab hiperurisemia
———————————————————————————————————————-
Produksi yang berlebihan asam urat
• Artritis gout primer
• Penyakit mieloproliferatif
• Limfoma
• Hemoglobinopati
• Anemia hemolitik
• Psoriasis
• Kanker-kemoterapi
Ekskresi asam urat urin yang rendah
• Gagal ginjal kronik
• Obat-obatan:diuretik, etambutol,aspirin dosis rendah, siklosporin
• Asidosis laktat
• Hiperparatiroid
• Penyakit Paget

Artritis gout akut
Gambaran klinik
Pada waktu serangan artritis sendi yang terkena berupa rasa sakit yang sangat disertai warna kemerahan dan pembengkakan sendi yang terkena karena adanya endapan kristal monosodium urat monohidrat pada sendi. Umumnya mengenai sendi engkel kaki, lutut kadangkala ekstremitas bagian atas atau ibu jari kaki bagian dalam yang dikenal sebagai podagra ,walaupun sering juga pada beberapa kasus disertai dengan faktor pencetus berupa: makan-makanan yang mengandung tinggi purin, obat diuretika, alkohol dan lain-lain. Pemeriksaan laborat bila dilakukan pengambilan cairan sendi yang terkena dan dilihat dibawah mikroskop akan ditemukan kristal asam urat berbentuk seperti jarum maka diagnosis artritis gout menjadi pasti.Pada pemerikisaan asam urat darah umumnya meninggi walaupun tidak selalu kadang –kadang asam urat darah seringkali normal, sedangkan pemeriksaan radiologik tak begitu khas.

Diagnosis
Diagnosis pasti bila kita dapat mengambil cairan sendi ( aspirasi ) didapatnya cairan seperti susu dan bila dilakukan pemeriksaan dengan mikroskop akan didapatkan kristal berbentuk seperti jarum.
Diagnogsis banding
Beberapa penyakit reumatik yang lain yang mirip dengan artritis gout ialah artritis infektif, atipikal reumatoid artritis, pseudo gout untuk membedakankannya ialah pada artritis infektif bila ditemukan kuman baik lewat kultur cairan sendi atau pengecatan gram, sedangkan pseudo gout agak sulit tergantung bentuk kristal yang dapat ditemukan dari cairan sendi, sedangkan untuk membedakan dengan artritis reumatoid cukup sulit bila gejala-gejala yang lain belum tampak.

Tujuan pengobatan artritis gout
a. Mengobati dan mencegah serangan akut artritis gout.
b. Menurunkan kadar asam urat darah sehingga mencegah terjadinya flare up.
c. Menekan kerusakan sendi serta mencegah terjadinya batu ginjal.

Pengobatan hiperurisemia asimptomatik
Dikatakan suatu hiperuresemia bila kadar asam urat darah > 8 mg/dl pada laki-laki, sedangkan pada wanita bila > 7 mg /dl. Pengobatan hiperurisemia asimptomatik umumnya dengan diet rendah purin dan pemberian alopurinol tergantung tinggi dan rendah asam urat darah pada penderita tersebut disertai dengan minum air putih paling sedikit sebanyak dua liter.

Pengobatan Artritis gout akut
a. Diet rendah purin
b. Obat anti inflamasi non steroid (OAINS ) dapat digunakan, tidak ada satupun OAINS yang paling superior untuk mengatasi serangan akut artritis gout, semua obat dapat dipakai, hanya pertimbangan pemilihan obat berdasarkan adanya tidaknya kemungkinan efek samping pada penderita seperti ada tidaknya risiko pada gastrointestinal, ginjal dll. Misal OAINS yang dapat digunakan antara lain : indometasin 3x 50 mg, sulindac 2x 400 mg,naproxen 2 x 500 mg atau ibuprofen 3x 400 mg/hari atau obat anti inflamasi non steroid yang lain.
c. Kolkisin digunakan pada serangan akut:yaitu dengan dosis 1-2 mg /hari dengan efek sampingnya adalah mual–mual sampai diare kemudian diturunkan dosisnya bila keluhannya mereda. Kolkisin dapat diteruskan untuk mencegah serangan selama sampai beberapa bulan dengan dosis yang minimal.
d. Allopurinol tidak diberikan pada serangan akut, alopurinol baru diberikan bila serangan akut telah mereda dosisnya tergantung tinggi –rendahnya asam urat darah.
e. Steroid injeksi bisa diberikan pada keadaan tertentu misalnya prednison 20-40 mg perhari sampai 3 hari dan injeksi lokal dapat diberikan pada keadaan tertentu.

Pengobatan artritis gout interkritikal
Pada kasus ini penderita pernah beberapa kali mendapat serangan akut artritis gout diselingi periode asimptomatik, pada beberapa kasus serangan akan terjadi dalam periode 6 bulan sampai 2 tahun. Tindakan yang diperlukan ialah dengan diet rendah purin dan minum banyak lebih kurang dua liter perhari serta bila kadar asam urat darah lebih dari normal dapat diberikan alopurinol tergantung tinggi rendahnya asam urat darah dari penderita tersebut.

Pengobatan artritis gout kronik
Pada artritis gout kronik yang mana penderita tidak lagi bebas serangan akut disertai dengan kelainan sendi dan adanya tophus atau tophi (jamak ) di beberapa tempat, kadang-kadang disertai ada batu pada ginjalnya (renal kalkuli )
Beberapa hal yang harus dilakukan penderita antara lain:
a. Edukasi pasien tentang pentingnya modifikasi sikap hidup seperti menjaga berat badan diusahakan normoweight ,diet rendah purin dan usahakan minum banyak 2 liter perhari,mengurangi atau berhenti konsumsi minuman berakohol dan menghentikan minum obat aspirin dosis rendah yang kemungkinan dapat meninggikan asam urat darah.
b. Tujuan terapi pada artritis gout kronik ialah mencegah kerusakan parenkim ginjal dan pembentukan batu ginjal serta mencegah flare up dengan diberikan kolkisin 0,5-1 mg/hari selama 6 bulan sampai setahun kolkisin dapat dihentikan bila dievaluasi selama 6 bulan sudah bebas serangan akut.Apabla terdapat gangguan fungsi ginjal sebaiknya kolkisin dihindari atau dosisnya dikurangi sambil monitoring ketat kadar ureum dan kreatinin darah.
c. Pemberian alopurinol untuk menurunkan asam urat darah minimal menjadi 5-6 mg /dl.Indikasi pemberian alopurinol:
a) Hiperekresi asam urat urin per 24 jam ( >600 mg/ hari )
b) Riwayat batu ginjal
c) Adanya tophus/tophi
d) Gangguan faal ginjal (renal insuffiency )
e) Sebelum pengobatan sitostatika karena kanker
f) Terjadinya serangan akut gout yang refrakter walaupun sudah mendapat kolkisin dan obat urikosurik.
d. Indikasi pemberian urikosurik:
a) Hiposekresi atau normal ekskresi asam urat urin/24 jam (< 600 mg/hari )
b) Fungsi ginjal normal
c) Tidak adanya tophus atau tophi
d) Tidak ada batu pada ginjal
e. Obat anti inflamasi non steroid serta steroid dapat diberikan secara dosis kecil dalam waktu pendek 3-5 hari atau dapat diberikan injeksi pada sendi yang sakit bila serangan akut tidak mereda dengan obat-obat yang lain.
f. Pencegahan terhadap nefrolitiasis .Pada pasien dengan batu ginjal ialah dengan cara alkalisasi urin bila pH urin asam atau kurang 6,0 dengan pemberian bikarbonat natrikus dan minum air sebanyak 2 liter perhari.
g. Tindakan bedah pada tophi dapat dilakukan bila terjadi infeksi atau mengganggu fungsi sendi.